Choroba Hashimoto - fakty i mity dietetyczne

Choroby tarczycy stanowią istotny problem zdrowotny XXI wieku. Nieprawidłowe funkcjonowanie tego narządu jest diagnozowane u około 22% społeczeństwa. To jedna z dziesięciu najczęściej występujących chorób przewlekłych wśród kobiet (aż 95% przypadków) [1–3]. W praktyce klinicznej najczęściej spotykanym zaburzeniem jest niedoczynność tarczycy, w tym właśnie niedoczynność tarczycy ze współwystępującą chorobą Hashimoto [3]. W chorobie Hashimoto przewlekłe zapalenie autoimmunizacyjne może prowadzić do powolnego niszczenia/zwłóknienia tarczycy i w końcowych stadiach dochodzi do rozwoju objawów niedoczynności tarczycy. Jednak czasem może się tak zdarzyć, że choroba rozpoczyna się od nadczynności tarczycy, czyli Hashitoxicosis. Nadczynność tarczycy może również pojawić się w późniejszym okresie choroby (ale najczęściej jest na początku) [4].

Jak diagnozować i różnicować chorobę Hashimoto?

• Bardzo ważne jest wykonanie badania USG, w którym obraz miąższu tarczycy jest niejednorodny, o obniżonej echogeniczności, przepływ początkowo może być wzmożony następnie może ulec obniżeniu. W fazie zaawansowanej występuje zmniejszenie objętości gruczołu, pasma zwłóknień oraz zwapnienia, co znaczy po prostu o stanie zapalnym tarczycy
• Dodatkowo wykonuje się badanie stężenia hormonu tyreotropiny (TSH) i wolnych hormonów tarczycy (fT3 oraz fT4). TSH jest wytwarzane przez przysadkę mózgową i działa na tarczycę pobudzając go do produkcji hormonów tarczycy (trójjodotyroniny T3 oraz tyroksyny T4). Gdy TSH jest dużo w organizmie, wtedy jest hamowana produkcja T3 oraz T4 i dochodzi do niedoczynności tarczycy, odwrotna sytuacja ma miejsce przy nadczynności tarczycy.   Tak właśnie działa regulacja wydzielania hormonów w organizmie  na zasadzie sprzężenia zwrotnego. Należy jednak pamiętać, że wyniki badań zawsze powinny być konsultowane z lekarzem, ponieważ ta sama wartość dla 20-letniej i 60-letniej nie będzie oznaczać tego samego.
• Ponadto ważnym badaniem diagnostycznym jest oznaczenie przeciwciał (czyli białek wchodzących w skład układu odpornościowego) anty-TPO, które w chorobie Hashimoto są podwyższone, a przeciwciała anty-TG (przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie) należy traktować jako badanie pomocnicze, ponieważ bywają zwiększone u 20% osób z jakąkolwiek chorobą tarczycy. TPO czyli tyreoperoksydaza jest podstawowym enzymem biorącym udział w syntezie hormonów tarczycy, a podwyższone stężenie przeciwciał przeciwko TPO świadczy o stanie zapalnym i chorobie autoimmunologicznej, a prościej mówiąc komórki organizmu walczą same ze sobą.Należy pamiętać, że przy przyjmowaniu preparatów biotyny przeciwciała anty-TPO mogą  być podwyższone, ale wcale to nie znaczy o chorobie.
• Przy nadczynności pomoże zróżnicować chorobę Hashimoto z chorobą Graseva-Basedova wykonanie badania  przeciwciał anty-TSHR, czyli przeciwciał przeciwko receptorowi TSH. Będą one dodatnie w chorobie Gravesa-Basedowa, a ujemne w chorobie Hashimoto przebiegającej z nadczynnością. Choroba Gravesa- Basedova to również choroba autoimmunologiczna, jednak jest przyczyną nadczynności tarczycy [4,5].

Do czynników osobniczych oraz środowiskowych, które predysponują do zachorowania na chorobę Hashimoto należą:

• Płeć żeńska: stosunek chorujących kobiet do mężczyzn waha się od 5:1 do 10:1, jest zdecydowanie częstsza u kobiet, ale to nie znaczy, że nie występuje u mężczyzn, dlatego każdy powinien pamiętać o regularnych badaniach;
• Infekcje, ale dane na ten temat wymagają dalszej weryfikacji;
• Stres emocjonalny;
• Nikotynizm: zaprzestanie palenia papierosów może wpływać na rozwój choroby Hashimoto i niedoczynności tarczy, więc nawet lepiej nie rozpoczynać tego nałogu;
• Nadmierna podaż jodu, zazwyczaj spowodowana niepotrzebną suplementacją: długotrwała, nadmierna ekspozycja na jod prowadzi do nasilonych procesów jodowania tyreoglobuliny, co zwiększa jej immunogenność i inicjuje procesy autoimmunizacyjne (zwiększenie stężenia przeciwciał anty-TPO i anty-TG) i rozwój choroby Hashimoto u osób predysponowanych genetycznie;
• Niedobór selenu i witaminy D: opisywane są związki pomiędzy niedoborem selenu i niedoborem witaminy D a rozwojem tej choroby;
• Zanieczyszczenia środowiska: z zanieczyszczeń wymienia się polichromowane bifenyle (których źródłem są np. tłuste produkty mięsne) oraz wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (np. z produktów grillowanych) [4,5].

O wszystkich właściwościach i źródłach pokarmowych wyżej wymienionych składników mineralnych oraz witamin przeczytasz dalej w artykule.

Najczęstszymi objawami niedoczynności tarczycy są: ogólne spowolnienie organizmu (w tym metabolizmu), ciągłe zmęczenie, problemy z koncentracją, stany depresyjne, przygnębienie, mniejsza tolerancja zimna, obrzęki, suchość skóry, wypadanie włosów, zaparcia oraz wzdęcia[4].

Najważniejsze kwestie w leczeniu choroby Hashimoto to:

• leczenie farmakologiczne,
• indywidualnie dobrana dietoterapia,
• aktywność fizyczna,
• umiejętność radzenia sobie ze stresem, czyli tak zwany relaks.

Po pierwsze odpowiednia diagnostyka, później farmakoterapia i dietoterapia

Podstawową zasadą leczenia niedoczynności tarczycy jest uzupełnianie niedoboru hormonów tarczycy poprzez przyjmowanie lewoskrętnej tyroksyny (L-T4), którą dobiera endokrynolog. Wzrastająca liczba dowodów naukowych potwierdza jednak korzystny wpływ prawidłowego żywienia zarówno na przebieg, jak i skuteczność terapii. Dieta powinna być optymalnie zbilansowana i urozmaicona. Modyfikacje jadłospisu pozwalają na redukcję ryzyka rozwoju chorób dietozależnych wynikających z zaburzeń funkcji tarczycy m.in podwyższonego stężenia cholesterolu LDL, zmniejszają one również nasilenie stanu zapalnego, a także zwiększają efektywność stosowanej farmakoterapii oraz korzystnie oddziałują na samopoczucie pacjenta. Dodatkowo jest to bardzo często choroba rodzinna, która współistnieje z innymi zaburzeniami autoimmunologicznymi – cukrzycą typu 1, insulinoopornością, bielactwem, toczniem trzewnym, celiakią oraz niedokrwistością złośliwą (Addisona-Birmena) i tu kwestia dietoterapii może być jeszcze bardziej skomplikowana[6–8].

To dietetyk powinien dobrać odpowiednią kaloryczność Twojej diety

W związku z tym, że hormony tarczycy regulują obrót białka w organizmie, procesy wzrostu i dojrzewania komórek ustroju, przemianę węglowodanową i mineralną w organizmie, lipolizę, a także biorą udział w wytwarzaniu energii i regulacji podstawowej przemiany materii, przy zaburzeniach w ich wytwarzaniu może dochodzić do problemów z wagą.  Wśród osób cierpiących na chorobę Hashimoto bardzo często występuje nadwaga lub otyłość. W takim wypadku zaleca się zastosowanie diety redukcyjnej, czyli deficyt kaloryczny w wartości około 500-1000 kcal odpowiednio dobrany przez wykwalifikowanego dietetyka. Mimo wszystko nie zaleca się diet szczególnie restrykcyjnych (bardzo nisko kalorycznych), które prowadzą do zmniejszenia aktywności tarczycy. W badaniu CALARIE u osób z restrykcjami kalorycznymi zmniejszyło się stężenie hormonu T3 i T4 w porównaniu do grupy kontrolnej. Podobne wyniki uzyskano w badaniu Biosphere 2 i CRONIES, jednak wartość T4 w tych badaniach była bez zmian, jednak T3 było obniżone [9,10].

...przy okazji będzie dbał o prawidłową ilość witamin i składników mineralnych.

Jest kilka składników w diecie, na które należy zwrócić szczególną uwagę w przypadku choroby Hashimoto. Są to: jod, cynk, żelazo, witamina D, kwasy omega-3 i selen.  

Jod

Jod stanowi niezbędny składnik do produkcji hormonów tarczycy tyroksyny (T4), jej aktywnej formy trijodotyroniny (T3) oraz komórek tarczycy [11]. Wiele badań pokazuje, że niedobór tego pierwiastka, jak i nadmiar mogą powodować zwiększoną częstość występowania chorób tarczycy. Ponadto niedobór może wpływać na pogłębianie deficytów selenu, żelaza czy retinolu, a także obniżać odporność immunologiczną organizmu. Na szczęście powszechne jodowanie soli, które zostało wprowadzone w wielu krajach jako bezpieczna, opłacalna i zrównoważona metoda eliminowania zaburzeń związanych z niedoborem jodu skutkuje znacznie poprawionym statusem odżywienia jodem. Należy jednak pamiętać, że modna w ostatnim czasie sól himalajska nie jest solą jodowaną, więc nie chroni nas przed niedoborem tego pierwiastka w diecie. Istotnymi źródłami jodu w diecie jest żywność pochodzenia morskiego - skorupiaki, mięczaki, ryby, a szczególnie dorsze, halibuty oraz glony, a także produkty mleczne i jaja [12]. Nie należy rutynowo stosować suplementacji jodem, gdyż jego nadmiar w organizmie może prowadzić do efektu Wolffa-Chainkoffa (zaprzestania wychwytu jodu przez tarczycę, wskutek wprowadzenia do organizmu wysokich dawek jodu), związanego z hamowaniem syntezy hormonów tarczycy. Jedyną grupą osób, u której stosuje się rutynowo suplementację jodem są kobiety w ciąży, ponieważ jego niedobory mogą powodować zaburzenia w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego u płodu (zaburzenia w rozwoju mózgu, prowadzące do niedorozwoju umysłowego dziecka). W przewodzie pokarmowym wchłanianie jodu z pożywienia wynosi około 90%, natomiast wychwyt jodu przez tarczycę wynosi około 25-30% spożytej ilości. Przyswajanie jodu mogą utrudniać takie składniki jak goitrogeny i izoflawony. Związki te w dużych ilościach mogą powodować zaburzenia w syntezie hormonów tarczycy, głównie ze względu na upośledzenie w przyswajaniu jodu [13].

Gotirogeny

Goitrogeny występują w warzywach krzyżowych (wszystkich rodzajach kapusty, brokułach, bok-choi, kalafiorze oraz brukselce), rzepie, kalarepie, rzepaku, rzodkiewce, rukoli, gorczycy, chrzanie, czy manioku. Nie znaczy to, że trzeba je eliminować z diety, kiedy cierpi się na chorobę Hashimoto. Rośliny te są cennym źródłem antyoksydantów, a dodatkowo po obróbce kulinarnej (posiekaniu) ze względu na zawartą w ścianach komórkowych mirozynazę, która łączy się z goitrogenami powstają izotiocyjaniny, które mają udowodnione korzystne działanie przeciwwirusowe, przeciwbakteryjne oraz przeciwnowotworowe. Dodatkowo goitrogeny ulatniają się podczas gotowania z parą wodną, dlatego należy je gotować bez przykrycia. Co znaczy, że warzywa zawierające goitrogeny mogą szkodzić osobom z niedoczynnością tarczycy jeżeli są jedzone często i na surowo, a dodatkowo jeżeli osoby te nie dostarczają odpowiedniej ilości jodu z diety [14,15].

Izoflawony

Jeżeli chodzi o izoflawony pochodzące z soi i w mniejszym stopniu z innych nasion roślin strączkowych. Badania pokazują niejednoznaczne wyniki dotyczące działania izoflawonów na działanie hormonów tarczycy, dlatego zaleca się ostrożność w osądach. Mimo wszystko większość badań opierała się na spożywaniu izolatu białka sojowego, a nie tofu, czystej soi lub mleka sojowego, co istotnie ogranicza możliwość porównania badań do rzeczywistości. Jedynym potwierdzonym działaniem soi jest osłabienie wchłaniania lewotyroksyny podczas farmakoterapi, dlatego zaleca się godzinę przerwy między braniem leku, a spożywaniem potraw z soją. Jednak sądzę, że to nie problem, ponieważ i tak należy zachować przynajmniej godzinną przerwę między braniem lewotyroksyny a zjedzeniem jakiegokolwiek posiłku [16–18].

Selen

Selen to kolejny niezbędny, do metabolizmu hormonów tarczycy, składnik mineralny. 5’-dejodynaza jodotyroniny, czyli enzym w który selen jest wbudowany, pełni rolę w metabolizmie hormonów tarczycy (konwersji T4 do T3). Wchodzi także w skład peroksydazy glutationowej, enzymu regulującego szybkość peroksydacji w komórkach i chroniącego błony komórkowe przed uszkodzeniem przez wolne rodniki. W przypadku jego niedostatecznej podaży dochodzi do zmniejszenia wytwarzania T3 oraz oksydatywnego uszkodzenia tarczycy, zmniejsza się także przyswajalność jodu. Produktami bogatymi w selen są podroby oraz żywność pochodzenia morskiego: skorupiaki i ryby. Wśród produktów roślinnych większe ilości selenu zawierają czosnek, grzyby, nasiona roślin strączkowych, a najwięcej orzechy brazylijskie. Jednak ilość selenu w tych ostatnich jest zależna od miejsca, z którego pochodzą, najwięcej mają orzechy z Peru, następnie z Brazylii, a najmniej z Boliwii, dlatego trzeba zwracać uwagę na etykietę podczas ich kupowania. 1-2 orzechy brazylijskie spożyte w ciągu dnia zapewniają zapotrzebowanie na selen dorosłego człowieka. Dodatkowo czynniki sprzyjające przyswajaniu selenu z diety to białko, witaminy A, E, C oraz inne związki antyoksydacyjne. W związku z tym selen przyswaja się lepiej z produktów pochodzenia roślinnego [7,12,19].

Żelazo

Żelazo jest składnikiem tarczycowej peroksydazy jodującej, która odpowiada za aktywację przemiany tyreoglobuliny do tyroksyny oraz trijodorytoniny [7]. Obniżone stężenie żelaza w organizmie może prowadzić do obniżenia stężenia T3 oraz wzrostu TSH. Żelazo wchłania się z przeciętnej diety od 10 do 15%, najlepiej przyswajalne jest żelazo hemowe. Za to na wchłanianie żelaza niehemowego wpływa wiele czynników, z czego główne pomagają białka mięsa oraz witamina C. Szczególnie dobrym źródłem żelaza hemowego są mięso czerwone, drób i ryby, a żelaza niehemowego nasiona roślin strączkowych, orzechy, pestki dyni i słonecznika, ciemnozielone warzywa liściaste i czekolada. Na rycinie znajdziesz wskazówki jak zwiększyć przyswajalność żelaza w swojej diecie.

Cynk

Cynk jest składnikiem białek receptorowych trijodotyroniny. Cynk podobnie jak żelazo jest lepiej przyswajalny z produktów zwierzęcych niż z roślinnych. Produkty szczególnie bogate w ten pierwiastek to mięso, sery podpuszczkowe, ciemne pieczywo, kasza gryczana oraz jaja [12].

Szczególnie ważne elementy diety, o których musisz pamiętać jeżeli chorujesz na Hashimoto

Z chorobą Hashimoto jest również związany przewlekły stan zapalny, dlatego trzeba zwrócić uwagę na składniki wpływające na jego zmniejszenie: kwasy omega-3, antyoksydanty oraz w celu obniżenia nasilenia odpowiedzi immunologicznej z diety należy wyeliminować żywność wysokoprzetworzoną, zawierającą duże ilości sztucznych konserwantów, barwników i wzmacniaczy smaku [7]. Wiele badań pokazuje także związek pomiędzy niedoborem witaminy D i chorobami autoimmunologicznymi. Jednak nie wiadomo, czy niski poziom 25[OH]D jest przyczyną czy skutkiem choroby Hashimoto. U osób ze stwierdzonym (badania z krwi) niedoborem witaminy D suplementacja jest zalecana w ilości 2000 IU/dzień, jednak dawka może się zwiększyć lub zmniejszyć w zależności od stopnia niedoboru, wieku i masy ciała osoby [20,21].

Dieta bezglutenowa i bezlaktozowa moda, czy konieczność?

Jak już wcześniej zostało wspomniane z chorobą Hashimoto współwystępują inne choroby autoimmunologiczne, szczególnie częsta jest celiakia (ryzyko jest większe aż o 7%) . W związku z tym wskazane wydaje się  wykonanie badań diagnostycznych w kierunku celiakii w tej grupie pacjentów. Brakuje jednak dowodów naukowych do stosowania diety bezglutenowej wśród pacjentów z chorobą Hashimoto nie chorujących na celiakię. Źle zbilansowana dieta bezglutenowa może stanowić potencjalne ryzyko niedoborów żywieniowych. Martin i wsp. w opublikowanych w 2013 r. 103 badaniach wykonanych wśród 1000 pacjentów z celiakią stosujących dietę bezglutenową stwierdzili wiele nieprawidłowości w sposobie żywienia tych osób, w tym zbyt niskie spożycie kwasu foliowego, witaminy C i witaminy B12 [5,8]. Wiele kontrowersji niesie ze sobą też stosowanie w tej grupie pacjentów diety z wykluczeniem nabiału. Wyniki badań pokazują, że eliminacja laktozy z diety osób z chorobą Hashimoto i cierpiących na nietolerancję laktozy korzystnie wpływa na obniżenie stężenia TSH we krwi. W związku z tym w tej grupie pacjentów można rozważyć diagnostykę także w kierunku nietolerancji laktozy i w przypadku zdiagnozowania tego zaburzenia wprowadzić dietę bezlaktozową [22].

Podsumowując postępowanie dietetyczne w chorobie Hashimoto powinno bazować na zasadach racjonalnego żywienia oraz zasadach evidence-based medicine, co jest ważnym aspektem wspomagania farmakoterapii w tej chorobie.

Bibliografia:

1. 1. McGrogan A, Seaman HE, Wright JW, de Vries CS. The incidence of autoimmune thyroid disease: a systematic review of the literature. Clin Endocrinol (Oxf). John Wiley & Sons, Ltd (10.1111); 2008;69: 687–696. doi:10.1111/j.1365-2265.2008.03338.x
2. 2. Vanderpump MP, Vanderpump MPJ. The epidemiology of thyroid disease. 2011; doi:10.1093/bmb/ldr030
3. 3. McLeod DSA, Cooper DS. The incidence and prevalence of thyroid autoimmunity. Endocrine. 2012;42: 252–265. doi:10.1007/s12020-012-9703-2
4. 4. Soldin OP. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Clin Chem. 2011;57: 1466–1467. doi:10.1373/clinchem.2011.173351
5. 5. Nutrition E. The validity of gluten-free diet in Hashimoto’s thyroiditis: statement of the Expert Committee of the Section of Medical Dietetics of the Polish Society for Parenteral, Enteral Nutrition and Metabolism (POLSPEN). Postępy Żywienia Klin. 2018;14: 33–47.
6. 6. Ness-Abramof R, Nabriski DA, Braverman LE, Shilo L, Weiss E, Reshef T, et al. Prevalence and evaluation of B12 deficiency in patients with autoimmune thyroid disease. Am J Med Sci. Elsevier Masson SAS; 2006;332: 119–122. doi:10.1097/00000441-200609000-00004
7. 7. Liontiris MI, Mazokopakis EE. Concise review of Hashimoto thyroiditis. Hell J Nucl Med Hell J Nucl Med. 2017;20: 51–56. doi:10.1967/s002449910507
8. 8. Sun X, Lu L, Yang R, Li Y, Shan L, Wang Y. Increased incidence of thyroid disease in patients with celiac disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11: 1–13. doi:10.1371/journal.pone.0168708
9. 9. Ceccarini G, Basolo A, Santini F. Obesity and thyroid function. Multidiscip Approach to Obes From Assess to Treat. 2015;316: 43–52. doi:10.1007/978-3-319-09045-0_4
10. 10. Redman LM, Ravussin E. Endocrine alterations in response to calorie restriction in humans. Mol Cell Endocrinol. Elsevier; 2009;299: 129–136. doi:10.1016/J.MCE.2008.10.014
11. 11. Luo J, Hendryx M, Dinh P, He K. Association of Iodine and Iron with Thyroid Function. Biol Trace Elem Res. 2017;179: 38–44. doi:10.1007/s12011-017-0954-x
12. 12. Jarosz  pod red. M. Normy żywienia dla populacji polskiej. Warszawa: Instytur Żßywności i Żywienia; 2017.
13. 13. Laurberg P, Cerqueira C, Ovesen L, Rasmussen LB, Perrild H, Andersen S, et al. Iodine intake as a determinant of thyroid disorders in populations. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. Baillière Tindall; 2010;24: 13–27. doi:10.1016/J.BEEM.2009.08.013
14. 14. Tonstad S, Nathan E, Oda K, Fraser G. Vegan diets and hypothyroidism. Nutrients. 2011;5: 4642–4652. doi:10.3390/nu5114642
15. 15. Zabłocka K, Biernat J. Wpływ wybranych składników pożywienia na ryzyko rozwoju raka płuca - Nienasycone kwasy tłuszczowe, izotiocyjaniany, selen. Wspolczesna Onkol. 2010;14: 54–58. doi:10.5114/wo.2010.979
16. 16. Jooyandeh H. Soy Products as Healthy and Functional Foods. Middle-East J sciintific Res. 2011;7: 71–80.
17. 17. D’adamo C, Sahin A. Soy Foods and Supplementation : A Review of. Altern Ther. 2014;20: 39–52.
18. 18. Skelin M, Lucijanić T, Amidžić Klarić D, Rešić A, Bakula M, Liberati-Čizmek A-M, et al. Factors Affecting Gastrointestinal Absorption of Levothyroxine: A Review. Clin Ther. Elsevier; 2017;39: 378–403. doi:10.1016/J.CLINTHERA.2017.01.005
19. 19. Drutel A, Archambeaud F, Caron P. Selenium and the thyroid gland: more good news for clinicians. Clin Endocrinol (Oxf). 2013;78: 155–164. doi:10.1111/cen.12066
20. 20. Ucan B, Sahin M, Sayki Arslan M, Colak Bozkurt N, Kizilgul M, Güngünes A, et al. Vitamin D Treatment in Patients with Hashimoto’s Thyroiditis may Decrease the Development of Hypothyroidism. Int J Vitam Nutr Res.  Hogrefe Verlag ; 2016;86: 9–17. doi:10.1024/0300-9831/a000269
21. 21. Rusinska A, Płudowski P, Walczak M, Borszewska-Kornacka MK, Bossowski A, Chlebna-Sokół D, et al. Vitamin D supplementation guidelines for general population and groups at risk of vitamin D deficiency in Poland-Recommendations of the Polish society of pediatric endocrinology and diabetes and the expert panel with participation of national specialist c. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9. doi:10.3389/fendo.2018.00246
22. 22. Asik M, Gunes F, Binnetoglu E, Eroglu M, Bozkurt N, Sen H, et al. Decrease in TSH levels after lactose restriction in Hashimoto’s thyroiditis patients with lactose intolerance. Endocrine. Springer US; 2014;46: 279–284. doi:10.1007/s12020-013-0065-1